一个小白盒子怎么对立万年瘟疫

2019-12-02 10:50:18 分享 3参与

没有对抗传染病的手段,

就没有我们今天的文明。

世界首富比尔·盖茨,此刻站在台上,手里拿着一个白色的盒子。

在一个平行世界里,这也许会是微软的最新手机或者平板,代替苹果去征服世界。但现实中这个饭盒大小的盒子看起来十分廉价,实际上大概也十分廉价:塑料外壳,侧面有三个小灯,边上分别写着“服药”、“复诊”和“电量不足”,还附有一块极小的液晶屏,打开还能看到一个USB接口,别的就没了。

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看着盖茨双手紧握它的样子,你要是以为这是什么救命神器,也不奇怪。但这并不是误解。这个盒子,是千真万确的救命神器,虽然它的任务简单到不能再简单:装上一个月分量的抗结核病药物,并定时提醒病人按规定吃药。

这件事情有个术语,叫“患者依从性”。表面看来,这就是个患者听不听话的问题,但实际上它的牵涉范围极其广泛,并且直接决定了这一疾病的破坏力。结核病的医生知道,依从性不佳,很可能是他们拯救世界的最大障碍;而这个小白盒子,或许是此刻最有效的反击手段之一。

过去,结核病是没有多少依从性问题的——但那并不是一件好事。在20世纪上半叶,治疗结核的顶级疗法是疗养院:在环境良好的山区兴建设施,在大批医生护士的照料下病人按照严格规范作息锻炼,辅以五花八门的新式手术治疗。此等管控下,病人只要住进来,就算想不依从,也没什么余地。

这套方法说不上多可靠,但确实是有统计效果的,让结核病死亡率得以连年下降。

可是,它有一个致命问题:太贵。

那个时代,肺结核是世界上最昂贵的病,专门治疗它的医生、护士和设施超过了所有其他疾病的总和,但无底洞般的投入,意味着大多数穷人都没有正真获得治疗的可能,意味着驱散结核阴影的努力只会是杯水车薪。

然后,药出现了。我们有了链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠,有了利福平,有了乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷汀、丙硫异烟胺。70000年间杀人无数的结核杆菌,有史以来第一次落在了人类的直接火力之下。

肯定有许多报纸曾在新药诞生时写过“结核将成为历史”这种标题。一线的医生会有更加清醒的认识,知道疾病不会因为药的出现而自动退散,必须把药以正确的数量和正确的时机投入到正确的地方。医学研究者设计并尝试了无数种治疗方案,全都是为此付出的卓绝努力。

但是,如果病人不能遵循这些方案吃药,就反而成了结核的帮凶。原因是三个普普通通的字:“耐药性”。

耐药

人类有医学,病原体没有。但是病原体的生命周期远比人快,这在某种程度上预示着,它的演化比人快得多,甚至经常比人的医学研究还快。

演化的基本原则很简单。假设有些人天生不怕冷,或者说体内带着耐寒基因。那么遇上超级冷的环境,其他人冻死了,只剩下这几个不怕冷的人。他们生儿育女,后代获得了耐寒基因,就也会不怕冷。如果这样的一个过程能不断重复,耐寒基因慢慢的变多、越来越强,最终就会生出特别不怕冷的超级人类。

把冷改成药,把人类改成细菌,上面这段就是结核耐药性的起源。

这起源有一个关键的隐含条件:必须有的死了,有的没死,全活全死都不行。假如天一点也不冷,大家都没死,那耐寒基因淹没在广大不耐寒基因里,泯然众人,没准何时出于偶然就丢失了。假如天超级超级冷,所有人当场冻成冰棍,那大家都死了,也没基因可以遗传。

所以,当我们对病原体发动正面进攻的时候,有个很基本的原则:要么别用药,要用就用足,在不给人造成太严重副作用的前提下,尽可能一招把病原体直接搞死。否则,一旦它们留下幸存者,逐渐筛选出强耐药性,就会养成大患。零敲碎打、时断时续地吃药,就等于是手把手地培养耐药性。

结核病的病原体结核杆菌,就是一个很容易形成耐药性的生物——因为它天生已经对抗生素有一定的抵抗力,容易留下幸存者。

首先,它的外表有一层结实的膜,抗生素不易穿透。

其次,细菌分裂时最容易被抗生素杀死,但结核杆菌的繁殖在致病菌里属于偏慢的,所以分裂的“敏感期”更少。

第三,结核杆菌还经常进入近乎休眠的状态,让抗生素更难触及它。

可以说,它自带持久战属性。因此,它的标准治疗流程也明显长于大部分其他细菌疾病,需要至少三种药物连续吃6个月。

而如果真的形成耐药性,那情况就会更加可怕得多。不但必须使用其他新药,副作用更大,开销成倍增加,流程加长到2年,最糟糕的是治愈率会骤降到50%。一个结核病患者平均每年会传染10-15个人,无法治愈的耐药结核病例,就是社会的定时炸弹。可以说,不解决耐药性问题,消灭结核是不可能的。

2018年中国结核病新发病例共86万例,其中耐多种药物的病例有6.6万例。虽然耐药依然是少数,但其可怕之处不减分毫。

怎么办呢?

实验室的新药研发很重要,但终归是事后诸葛亮。如果能把耐药性杀死在萌芽中,才是理想的解决方案。

其实这方案说起来很简单:只要保证病人吃满时间吃足分量,不给一开始的病菌留活口,就不会给它演化的机会。

但说起来容易做起来难。现实中不能坚持完整疗程的病人比比皆是。

吃药

很多健康人不理解吃药这件事的难处何在。每天定个闹钟“该吃药了”就行,还有什么样的问题吗?

图片来自:pixabay

问题还挺多的。

人类天生不爱吃药,连续稳定吃长时间的药更是困难。就算严重的结核病人,吃上几个星期之后症状就会明显改善——体内太活跃的病菌已被杀死,剩下的大多进入休眠。但继续吃药,意味着继续忍受药物的副作用;哪怕不是什么严重的副作用,很多人也会就此停药。

愿意忍受副作用也不意味着能够坚持。定了闹钟提醒自己做一件事,到点儿随手按死然后立刻把事情忘掉,这种经历,说每个人都有也大概不算夸张。世界上大部分人都不是很擅长时间管理和任务规划,工作繁忙抽不开身,或者需要操心的太多,都会极大影响服药的规律性。如果碰上抑郁、酗酒、失业或其他疾病,按时吃药就更困难了。

顺风顺水的人不容易意识到别人的生活能难成什么样。马克·拉金特在《疫苗:当代美国辩论》一书中写道,在美国,有40%的孩子打疫苗的时候会出现拖延和缺失。长期以来大家都以为,是因为反疫苗运动的伪科学和阴谋论在宣传疫苗不安全。但等到研究者真的去调查之后,发现这些家庭只有不足10%的家长真的担心疫苗安全性。剩下的人,都是忘记了或者抽不出空来。

结核曾经还有一个麻烦,就为了针对各种不同毒株并全方位围剿耐药性,需要同时吃几种不同的药,一度多达13片,进一步加大了服药的繁琐程度。幸好,如今在中国,复合药剂已经把它缩减成了3片——不缩得更少是为了方便调节剂量。

图片来自:pixabay

电子药盒用了一种很简单的方式解决忘吃药的问题:把药和提示闹钟放在一起。闹钟关掉的时候,药已经在眼前了,伸手就是,没有拖延的理由。

但可能更重要的是,它把全套方案送到了远离现代生活方式的人手里。今天大部分的结核患者,是生活在农村地区的老年人。他们往往记性不好,本来就容易忘记吃药;而且他们文化程度也偏低,就算有手机,也难以熟练使用年轻人习以为常的各种功能。药盒把它简化成了3个灯:一个吃药,一个复诊,一个需要充电,简明扼要,最大程度降低了对病人的认知负担。

这对于医生来说也意义重大。因为药盒离开医院时已经装满了一个月的分量,所以很容易就能把每次打开盖子转化为病人现实中的服药数据,并直观地反馈给医生。以前医生要知道病人是否按时服药,只能靠口头询问,但有的病人已经忘了,有的病人漏了吃药也不好意思实说。依靠药盒的客观纪录,医生不但不会把忘吃药误认为是药效不好,也能及时发现有困难的病人,给他们针对性的帮助。有了与药盒相配套的数据管理系统,到期没来复诊的病人也能及时被发现。

在电子药盒之前,帮助病人坚持疗程的主要手段是所谓“全程直接督导患者服药”——说穿了就是现场盯着你吃, “送药到手,服药到口,服完再走”。有效,但太费人力,其技术水平近似百年前的疗养院,且偏远山区几乎无法实现。药盒虽然增加了数据管理和故障排修的工作量,部分医生也需要时间来适应,但总体上节约的成本和增加的效率,可说是功德无量。2015年发表的一项随机对照研究表明,仅电子药盒一项措施,可以把不规律服药的行为降低43%

药盒

中国国家卫生健康委员会和盖茨基金会的结核防治项目,到今天已经整整十年。这期间诞生了许多十分酷炫的高科技,比如在线性探针和基因芯片等技术的帮助下,耐多药结核病的诊断时间从过去的60天下降到了2小时。

也有组织合作上的重大进展,比如在疾控和医院的共同努力下,耐多药患者得到正确治疗的比例从35%增加到96%。

还有一些就是有明确的目的性地砸钱,比如耐药结核患者一次住院治疗的开支原本占家庭收入的40%,在试点地区已经降到6%。

如今,中国结核病的发病率降到了每10万人59人,死亡率降到了每10万人3人,和1990年相比分别下降了60%和80%,所有这些措施,都是了不得的大功臣。

但让我思考最多的,是小小的电子药盒。

科技一直在改变世界,但从来就没今天这么快过。过去几十年里,我们一边看着世间万物翻天覆地,一边读着最新科学技术进展的报道。这很容易让人产生一种错觉,觉得人类的前进,是被顶尖黑科技的进步速度所决定的。

事实并不是这样。绝大部分最新技术离开实验室之后不久就无疾而终。它们或者熬不过复杂现实的冲击,或者找不到自己的用武之地,或者应用成本太过昂贵。能一诞生就大范围的应用的,少之又少。

技术并不是像游戏里的科技树一样,高的碾压低的,闷头往上爬就行了。技术需要它能扎根的土壤,需要经济、社会和生产条件。改变世界当然需要爬科技树,但更重要的,是在社会中找到最紧迫的问题,让技术能抵达最需要的人和场景手里。

这个白色的塑料盒子就是完美体现。它浑身上下都是真正的科技——外壳塑料工艺,LED指示灯,液晶屏,集成电路,锂电池,USB口,乃至配套的数据管理系统,通通都是过去几十年里刚诞生的现代技术。然而这些技术又都久经现实考验,可靠、易用又便宜,如今被集中在一起,摆在了结核病最大的社会问题面前。它不可能赢得任何发明大奖,可是要论拯救世界,那些得奖发明未必有几个能和它相比。

未来有一天,这个盒子会和结核病一起退出历史舞台。它会像天花双头针和脊灰糖丸一样,在医学博物馆落灰。和它一起诞生的所有这些知识、经验和技术,有些会被整合进医学体系,更多的则会沉睡在古老文献里被忘却。

但每个与传染病斗争的人,都会心心念念盼望那一天的到来。因为不管多少具体的医学知识离开聚光灯,有一点是不会改变的:没有对抗传染病的手段,就没有我们今天的文明。

题图来源:Bill & Melinda Gates Foundation

文章来源:本文经授权转载自公众号“乐天行动派”,转载请联系原账号。

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